Reembolso das terapias do seu filho pelo plano de saúde: documentos e passo a passo

Cobertura é uma coisa, reembolso é outra

A psicoterapia consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, definido pela Resolução Normativa 465/2021. Cobertura, porém, não é sinônimo de reembolso: o plano pode cobrir pela rede credenciada ou devolvendo parte do que você pagou, e as regras dessa devolução dependem do contrato. Reembolso também não é coparticipação, que é a parcela paga mesmo quando o profissional é da rede.

Antes de começar, pergunte à operadora, de preferência por escrito:

• O contrato prevê reembolso para atendimento fora da rede credenciada, e em quais situações?
• Qual é o prazo para protocolar o pedido? Ele muda de uma operadora para outra, e um prazo vencido é difícil de reverter.
• Como o plano calcula o que devolve? Em geral ele usa uma tabela interna, e por isso a devolução costuma ser parcial.
• Quanto tempo se espera por uma sessão na rede? Para consulta ou sessão com psicólogo pela rede do plano, a ANS fixa o prazo máximo de 10 dias úteis.
• Algum procedimento exige autorização prévia? Isso é comum na avaliação neuropsicológica.

Os documentos do pedido

Documentação incompleta é uma das causas mais comuns de demora e de recusa. Reúna tudo antes de protocolar:

• Recibo ou nota fiscal de cada atendimento, com os dados completos (veja a próxima seção).
• Comprovante de pagamento, como o extrato do PIX ou da transferência, ou um recibo assinado pelo profissional.
• Carteirinha do plano, com o número do beneficiário.
• Documento de identidade de quem faz o pedido, titular ou responsável.
• Código da CID, se o plano pedir: nem todos exigem, mas muitos pedem.

O recibo de cada profissional

Cada profissional emite o recibo e os documentos da própria profissão, conforme as regras do conselho dele. Os planos costumam querer ver no recibo o nome completo, o registro no conselho (na psicologia, o número do CRP), o CPF ou CNPJ, a data do atendimento, a descrição do serviço, como sessão de psicoterapia ou consulta psicológica, e quanto foi pago. Para outros serviços, pergunte à operadora como ela quer a descrição.

Peça o recibo completo no dia do atendimento: se ele for emitido mais tarde, a data pode sair diferente e levantar dúvidas no plano. Se o plano pedir o código da CID e a criança ainda não tiver diagnóstico fechado, a psicóloga avalia qual código é adequado do ponto de vista clínico. Pedir um código que não corresponde à realidade da criança pode configurar fraude de documentação.

Guarde os recibos do ano também para o Imposto de Renda; o que o plano devolveu não pode ser deduzido de novo.

Do protocolo ao acompanhamento

O caminho muda de uma operadora para outra, mas costuma seguir estes passos:

• Guarde o recibo e o comprovante de pagamento de cada atendimento.
• No aplicativo ou no portal do plano, procure a opção de reembolso.
• Preencha os dados do profissional, a data do atendimento e quanto foi pago.
• Envie os arquivos em PDF ou em fotos nítidas, sem cortes e sem reflexo.
• Guarde o número do protocolo, que prova que o pedido foi enviado.
• Acompanhe o andamento pelo canal da operadora.

Se a resposta demorar ou vier uma recusa

O prazo para a operadora pagar o reembolso vem no contrato, e em muitos planos é de até 30 dias. Guarde o número do protocolo e, se o prazo passar, volte a falar com ela citando esse número.

Uma recusa nem sempre é definitiva. Veja os motivos mais comuns e o que fazer:

• Documentação incompleta: reenvie o pedido com tudo em ordem.
• Falta do código da CID: peça à psicóloga e reenvie.
• Prazo de protocolo vencido: é difícil reverter, por isso vale protocolar logo.
• Alegação de que o procedimento não é coberto: peça a negativa por escrito, com a justificativa, e confira se a psicoterapia consta no Rol da ANS (Resolução Normativa 465/2021).
• Recusa sem justificativa adequada: registre reclamação na ANS ou procure o Procon do seu estado.